A. Masalah dan Kejadian Efek Samping Obat
Setiap obat mempunyai kemungkinan untuk menyebabkan efek samping, oleh karena seperti halnya efek farmakologik, efek samping obat juga merupakan hasil interaksi yang kompleks antara molekul obat dengan tempat kerja spesifik dalam sistem biologik tubuh. Kalau suatu efek farmakologik terjadi secara ekstrim, inipun akan menimbulkan pengaruh buruk terhadap sistem biologik tubuh.
Pengertian efek samping dalam pembahasan ini adalah setiap efek yang tidak dikehendaki yang merugikan atau membahayakan pasien (adverse reactions) dari suatu pengobatan. Efek samping tidak mungkin dihindari/dihilangkan sama sekali, tetapi dapat ditekan atau dicegah seminimal mungkin dengan menghindari faktor-faktor risiko yang sebagian besar sudah diketahui. Beberapa contoh efek samping misalnya:
- reaksi alergi akut karena penisilin (reaksi imunologik),
- hipoglikemia berat karena pemberian insulin (efek farmakologik yang berlebihan),
- osteoporosis karena pengobatan kortikosteroid jangka lama (efek samping karena penggunaan jangka lama),
- hipertensi karena penghentian pemberian klonidin (gejala penghentian obat - withdrawal syndrome),
- fokomelia pada anak karena ibunya menggunakan talidomid pada masa awal kehamilan (efekteratogenik), dan sebagainya.
Masalah efek samping obat dalam klinik tidak dapat dikesampingkan begitu saja oleh karena kemungkinan dampak negatif yang terjadi, misalnya:
- Kegagalan pengobatan,
- Timbulnya keluhan penderitaan atau penyakit baru karena obat (drug-induced disease atau iatrogenic disease), yang semula tidak diderita oleh pasien,
- Pembiayaan yang harus ditanggung sehubungan dengan kegagalan terapi, memberatnya penyakit atau timbulnya penyakit yang baru tadi (dampak ekonomik).
- Efek psikologik terhadap penderita yang akan mempengaruhi keberhasilan terapi lebih lanjut misalnya menurunnya kepatuhan berobat, dll.
B. Pembagian Efek Samping ObatEfek samping obat dapat dikelompokkan/diklasifikasi dengan berbagai cara, misalnya berdasarkan ada/tidaknya hubungan dengan dosis, berdasarkan bentuk-bentuk manifestasi efek samping yang terjadi, dsb. Namun mungkin pembagian yang paling praktis dan paling mudah diingat dalam melakukan pengobatan adalah pembagian berikut:
1. Efek samping yang dapat diperkirakan
a. Efek farmakologik yang berlebihan
Terjadinya efek farmakologik yang berlebihan (disebut juga efek toksik) dapat disebabkan karena dosis relatif yang terlalu besar bagi pasien yang bersangkutan. Keadaan ini dapat terjadi karena dosis yang diberikan memang besar, atau karena adanya perbedaan respons kinetik atau dinamik pada kelompok-kelompok tertentu, misalnya pada pasien dengan gangguan faal ginjal, gangguan faal jantung, perubahan sirkulasi darah, usia, genetik dsb., sehingga dosis yang diberikan dalam takaran lazim, menjadi relatif terlalu besar pada pasien-pasien tertentu (Pemakaian obat pada kelompok khusus: anak, usia lanjut, kehamila, dan modul Farmakokinetika klinik dan dasar-dasar pengaturan dosis obat dalam klinik). Selain itu efek ini juga bisa terjadi karena interaksi farmakokinetik maupun farmakodinamik antar obat yang diberikan bersamaan, sehingga efek obat menjadi lebih besar. Efek samping jenis ini umumnya dijumpai pada pengobatan dengan depresansia susunan saraf pusat, obat-obat pemacu jantung, antihipertensi dan hip oglikemika/antidiabetika. Beberapa contoh spesifik dari jenis efek samping ini misalnya:
- Depresi respirasi pada pasien-pasien bronkitis berat yang menerima pengobatan dengan morfin atau benzodiazepin.
- Hipotensi yang terjadi pada stroke, infark miokard atau kegagalan ginjal pada pasien yang menerima obat antihipertensi dalam dosis terlalu tinggi.
- Bradikardia pada pasien-pasien yang menerima digoksin dalam dosis terlalu tinggi.
- Palpitasi pada pasien asma karena dosis teofilin yang terlalu tinggi.
- Hipoglikemia karena dosis antidiabetika terlalu tinggi.
- Perdarahan yang terjadi pada pasien yang sedang menerima pengobatan dengan warfarin, karena secara bersamaan juga minum aspirin, dll.
Semua pasien mempunyai risiko untuk mendapatkan efek samping karena dosis yang terlalu tinggi ini, dan upaya pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan perhatian khusus terhadap kelompok-kelompok pasien dengan risiko tinggi tadi (penurunan fungsi ginjal, penurunan fungsi hepar, bayi dan usia lanjut). Selain itu riwayat pasien dalam pengobatan yang mengarah ke kejadian efek samping juga perlu diperhatikan.
b. Gejala penghentian obat
Gejala penghentian obat (= gejala putus obat, withdrawal syndrome) adalah munculnya kembali gejala penyakit semula atau reaksi pembalikan terhadap efek farmakologik obat, karena penghentian pengobatan. Contoh yang banyak dijumpai misalnya:
- agitasi ekstrim, takikardi, rasa bingung, delirium dan konvulsi yang mungkin terjadi pada penghentian pengobatan dengan depresansia susunan saraf pusat seperti barbiturat, benzodiazepin dan alkohol,
- krisis Addison akut yang muncul karena penghentian terapi kortikosteroid,
- hipertensi berat dan gejala aktivitas simpatetik yang berlebihan karena penghentian terapi klonidin,
- gejala putus obat karena narkotika, dsb.
Reaksi putus obat ini terjadi, karena selama pengobatan telah berlangsung adaptasi pada tingkat reseptor. Adaptasi ini menyebabkan toleransi terhadap efek farmakologik obat, sehingga umumnya pasien memerlukan dosis yang makin lama makin besar (sebagai contoh berkurangnya respons penderita epilepsi terhadap fenobarbital/fenitoin, sehingga dosis perlu diperbesar agar serangan tetap terkontrol). Reaksi putus obat dapat dikurangi dengan cara menghentikan pengobatan secara bertahap misalnya dengan penurunan dosis secara berangsur-angsur, atau dengan menggantikan dengan obat sejenis yang mempunyai aksi lebih panjang atau kurang poten, dengan gejala putus obat yang lebih ringan.
c. Efek samping yang tidak berupa efek farmakologik utama
Efek-efek samping yang berbeda dari efek farmakologik utamanya, untuk sebagian besar obat umumnya telah dapat diperkirakan berdasarkan penelitian-penelitian yang telah dilakukan secara sistematik sebelum obat mulai digunakan untuk pasien. Efek-efek ini umumnya dalam derajad ringan namun angka kejadiannya bisa cukup tinggi. Sedangkan efek samping yang lebih jarang dapat diperoleh dari laporan-laporan setelah obat dipakai dalam populasi yang lebih luas. Data efek samping berbagai obat dapat ditemukan dalam buku-buku standard, umumnya lengkap dengan perkiraan angka kejadiannya. Sebagai contoh misalnya:
- Iritasi lambung yang menyebabkan keluhan pedih, mual dan muntah pada obat-obat kortikosteroid oral, analgetika-antipiretika, teofilin, eritromisin, rifampisin, dll.
- Rasa ngantuk (drowsiness) setelah pemakaian antihistaminika untuk anti mabok perjalanan (motionsickness).
- Kenaikan enzim-enzim transferase hepar karena pemberian rifampisin.
- Efek teratogenik obat-obat tertentu sehingga obat tersebut tidak boleh diberikan pada wanita hamil.
- Penghambatan agregasi trombosit oleh aspirin, sehingga memperpanjang waktu pendarahan.
- Ototoksisitas karena kinin/kinidin, dsb.
2. Efek samping yang tidak dapat diperkirakan
a. Reaksi alergi
Alergi obat atau reaksi hipersensitivitas merupakan efek samping yang sering terjadi, dan terjadi akibat reaksi imunologik. Reaksi ini tidak dapat diperkirakan sebelumnya, seringkali sama sekali tidak tergantung dosis, dan terjadi hanya pada sebagian kecil dari populasi yang menggunakan suatu obat. Reaksinya dapat bervariasi dari bentuk yang ringan seperti reaksi kulit eritema sampai yang paling berat berupa syok anafilaksi yang bisa fatal. Reaksi alergi dapat dikenali berdasarkan sifat-sifat khasnya, yaitu:
- gejalanya sama sekali tidak sama dengan efek farmakologiknya,
- seringkali terdapat tenggang waktu antara kontak pertama terhadap obat dengan timbulnya efek,
- reaksi dapat terjadi pada kontak ulangan, walaupun hanya dengan sejumlah sangat kecil obat,
- reaksi hilang bila obat dihentikan,
- keluhan/gejala yang terjadi dapat ditandai sebagai reaksi imunologik, misalnya rash (=ruam) di kulit, serum sickness, anafilaksis, asma, urtikaria, angio-edema, dll.
Dikenal 4 macam mekanisme terjadinya alergi, yakni:
Tipe I. Reaksi anafilaksis: yaitu terjadinya interaksi antara antibodi IgE pada sel mast dan leukosit basofil dengan obat atau metabolit, menyebabkan pelepasan mediator yang menyebabkan reaksi alergi, misalnya histamin, kinin, 5-hidroksi triptamin, dll. Manifestasi efek samping bisa berupa urtikaria, rinitis, asma bronkial, angio-edema dan syok anafilaktik. Syok anafilaktik ini merupakan efek samping yang paling ditakuti. Obat-obat yang sering menyebabkan adalah penisilin, streptomisin, anestetika lokal, media kontras yang mengandung jodium.
Tipe II. Reaksi sitotoksik: yaitu interaksi antara antibodi IgG, IgM atau IgA dalam sirkulasi dengan obat, membentuk kompleks yang akan menyebabkan lisis sel, Contohnya adalah trombositopenia karena kuinidin/kinin, digitoksin, dan rifampisin, anemia hemolitik karena pemberian penisilin, sefalosporin, rifampisin, kuinin dan kuinidin, dll.
Tipe III. Reaksi imun-kompleks: yaitu interaksi antara antibodi IgG dengan antigen dalam sirkulasi, kemudian kompleks yang terbentuk melekat pada jaringan dan menyebabkan kerusakan endotelium kapiler. Manifestasinya berupa keluhan demam, artritis, pembesaran limfonodi, urtikaria, dan ruam makulopapular. Reaksi ini dikenal dengan istilah "serum sickness", karena umumnya muncul setelah penyuntikan dengan serum asing (misalnya anti-tetanus serum).
Tipe IV. Reaksi dengan media sel: yaitu sensitisasi limposit T oleh kompleks antigen-hapten-protein, yang kemudian baru menimbulkan reaksi setelah kontak dengan suatu antigen, menyebabkan reaksi inflamasi. Contohnya adalah dermatitis kontak yang disebabkan salep anestetika lokal, salep antihistamin, antibiotik dan antifungi topikal.
Walaupun mekanisme efek samping dapat ditelusur dan dipelajari seperti diuraikan di atas, namun dalam praktek klinik manifestasi efek samping karena alergi yang akan dihadapi oleh dokter umumnya akan meliputi:
1) Demam.
Umumnya demam dalam derajad yang tidak terlalu berat, dan akan hilang dengan sendirinya setelah penghentian obat beberapa hari.
2) Ruam kulit (skin rashes).
Ruam dapat berupa eritema, urtikaria, vaskulitis kutaneus, purpura, eritroderma dan dermatitis eksfoliatif, fotosensitifitas, erupsi, dll.
3) Penyakit jaringan ikat.
Merupakan gejala lupus eritematosus sistemik, kadang-kadang melibatkan sendi, yang dapat terjadi pada pemberian hidralazin, prokainamid, terutama pada individu asetilator lambat.
4) Gangguan sistem darah.
Trombositopenia, neutropenia (atau agranulositosis), anemia hemolitika, dan anemia aplastika merupakan efek yang kemungkinan akan dijumpai, meskipun angka kejadiannya mungkin relatif jarang.
5) Gangguan pernafasan:
Asma akan merupakan kondisi yang sering dijumpai, terutama karena aspirin. Pasien yang telah diketahui sensitif terhadap aspirin kemungkinan besar juga akan sensitif terhadap analgetika atau antiinflamasi lain.
b. Reaksi karena faktor genetik
Pada orang-orang tertentu dengan variasi atau kelainan genetik, suatu obat mungkin dapat memberikan efek farmakologik yang berlebihan. Efek obatnya sendiri dapat diperkirakan, namun subjek yang mempunyai kelainan genetik seperti ini yang mungkin sulit dikenali tanpa pemeriksaan spesifik (yang juga tidak mungkin dilakukan pada pelayanan kesehatan rutin).
c. Reaksi idiosinkratik
Istilah idiosinkratik digunakan untuk menunjukkan suatu kejadian efek samping yang tidak lazim, tidak diharapkan atau aneh, yang tidak dapat diterangkan atau diperkirakan mengapa bisa terjadi. Untungnya reaksi idiosinkratik ini relatif sangat jarang terjadi. Beberapa contoh misalnya:
- Kanker pelvis ginjal yang dapat diakibatkan pemakaian analgetika secara serampangan.
- Kanker uterus yang dapat terjadi karena pemakaian estrogen jangka lama tanpa pemberian progestogen sama sekali.
- Obat-obat imunosupresi dapat memacu terjadinya tumor limfoid.
- Preparat-preparat besi intramuskuler dapat menyebabkan sarkomata pada tempat penyuntikan.
- Kanker tiroid yang mungkin dapat timbul pada pasien-pasien yang pernah menjalani perawatan iodium-radioaktif sebelumnya.
C. Faktor-Faktor Pendorong Terjadinya Efek Samping Obat
Faktor-faktor yang dapat mendorong terjadinya efek samping obat. Faktor-faktor tersebut ternyata meliputi:
1. Faktor bukan obat
Faktor-faktor pendorong yang tidak berasal dari obat antara lain adalah:
a) Intrinsik dari pasien, yakni umur, jenis kelamin, genetik, kecenderungan untuk alergi, penyakit, sikap dan kebiasaan hidup.
b) Ekstrinsik di luar pasien, yakni dokter (pemberi obat) dan lingkungan, misalnya pencemaran oleh antibiotika.
2. Faktor obat
a) Intrinsik dari obat, yaitu sifat dan potensi obat untuk menimbulkan efek samping.
b) Pemilihan obat.
c) Cara penggunaan obat.
d) Interaksi antar obat.
E. Bagaimana Efek Samping Suatu Obat Ditemukan
Dalam pengembangan suatu obat, calon obat mengalami serangkaian uji/penelitian yang sistematis dan mendalam, untuk mendukung keamanan dan kemungkinan kemanfaatan kliniknya sebelum digunakan pada manusia. Dalam tahap praklinik ini, penelitian-penelitian toksikologik, farmakokinetik dan farmakodinamik mutlak harus dilakukan secara mendalam, untuk menangkap setiap kemungkinan efek samping yang dapat terjadi. Bila efek samping terlalu berat relatif terhadap manfaat yang diharapkan, maka calon obat ini dibatalkan. Efek samping yang terdeteksi pada uji praklinik dan dalam batas yang masih bisa ditolerir, merupakan pegangan pada waktu melakukan uji klinik. Namun pada waktu melakukan uji klinik, masih ada kemungkinan untuk menemukan efek samping lain, yang tidak dapat terdeteksi pada uji sebelumnya, misalnya keluhan mual, gangguan konsentrasi, dll mungkin tidak akan bisa terdeteksi dari hewan percobaan. Dari penelitian-penelitian praklinik dan penelitian klinik tahap awal, umumnya akan terdeteksi jenis-jenis efek samping yang angka kejadiannya cukup tinggi.
Identifikasi efek samping dari suatu obat tidak akan pernah berhenti, walaupun obat telah diijinkan dipakai pada pasien. Pemakaian dalam pengobatan harus selalu diikuti dengan studi-studi maupun cara-cara tertentu untuk menjaring setiap kemungkinan kejadian efek samping. Cara-cara ini terutama digunakan untuk mencari efek samping yang jarang namun bisa fatal, yang hanya dapat dideteksi dari populasi pemakai obat yang lebih besar. Berbagai cara/studi tersebut antara lain adalah:
Penelitian kohort:
Pengamatan dilakukan secara terus menerus terhadap sekelompok pasien yang sedang menjalani pengobatan, untuk mengevaluasi efek samping yang mungkin terjadi setelah pemaparan terhadap obat.
- Laporan spontan terhadap kecurigaan terjadinya efek samping: Laporan ini dibuat oleh dokter, apabila mereka menjumpai efek samping atau kemungkinan efek samping. Laporan dikirim ke Tim khusus yang menangani masalah efek samping (di Indonesia kepada Tim Monitoring Efek Samping Obat - Departemen Kesehatan RI), yang akan mengumpulkan dan menganalisis laporan tersebut.
- Penelaahan terhadap statistik vital:Penelaahan dilakukan oleh ahli epidemiologi, untuk melihat apakah ada data yang ganjil pada pola epidemiologi penyakit.
- Penelitian 'case-control':Merupakan penelitian retrospektif untuk mengetahui besarnya faktor resiko paparan pemakaian obat dengan kejadian efek samping obat. Dalam penelitian ini individu-individu dengan efek samping tertentu yang diteliti, dan individu-individu dari kelompok kontrol, dibandingkan secara retrospektif riwayat penggunaan obat yang dicurigai. Masing-masing cara mempunyai keunggulan dan kelemahan, namun hasil dari berbagai macam studi tersebut akan saling melengkapi satu sama lain.
F. Upaya Pencegahan dan Penanganan Efek Samping
Saat ini sangat banyak pilihan obat yang tersedia untuk efek farmakologik yang sama. Masing-masing obat mempunyai keunggulan dan kekurangan masing-masing, baik dari segi manfaat maupun kemungkinan efek sampingnya. Satu hal yang perlu diperhatikan adalah, jangan terlalu terpaku pada obat baru, di mana efek-efek samping yang jarang namun fatal kemungkinan besar belum ditemukan. Sangat bermanfaat untuk selalu mengikuti evaluasi/penelaahan mengenai manfaat dan risiko obat, dari berbagai pustaka standard maupun dari pertemuan-pertemuan ilmiah. Selain itu penguasaan terhadap efek samping yang paling sering dijumpai atau paling dikenal dari suatu obat akan sangat bermanfaat dalam melakukan evaluasi pengobatan.
9. Upaya pencegahan
Agar kejadian efek samping dapat ditekan serendah mungkin, selalu dianjurkan untuk melakukan hal-hal berikut:
- Selalu harus ditelusur riwayat rinci mengenai pemakaian obat oleh pasien pada waktu-waktu sebelum pemeriksaan, baik obat yang diperoleh melalui resep dokter maupun dari pengobatan sendiri.
- Gunakan obat hanya bila ada indikasi jelas, dan bila tidak ada alternatif non-farmakoterapi.
- Hindari pengobatan dengan berbagai jenis obat dan kombinasi sekaligus.
- Berikan perhatian khusus terhadap dosis dan respons pengobatan pada: anak dan bayi, usia lanjut, dan pasien-pasien yang juga menderita gangguan ginjal, hepar dan jantung. Pada bayi dan anak, gejala dini efek samping seringkali sulit dideteksi karena kurangnya kemampuan komunikasi, misalnya untuk gangguan pendengaran.
- Perlu ditelaah terus apakah pengobatan harus diteruskan, dan segera hentikan obat bila dirasa tidak perlu lagi.
- Bila dalam pengobatan ditemukan keluhan atau gejala penyakit baru, atau penyakitnya memberat, selalu ditelaah lebih dahulu, apakah perubahan tersebut karena perjalanan penyakit, komplikasi, kondisi pasien memburuk, atau justru karena efek samping obat.
10. Penanganan efek samping
Tidak banyak buku-buku yang memuat pedoman penanganan efek samping obat, namun dengan melihat jenis efek samping yang timbul serta kemungkinan mekanisme terjadinya, pedoman sederhana dapat direncanakan sendiri, misalnya seperti berikut ini:
- Segera hentikan semua obat bila diketahui atau dicurigai terjadi efek samping. Telaah bentuk dan kemungkinan mekanismenya. Bila efek samping dicurigai sebagai akibat efek farmakologi yang terlalu besar, maka setelah gejala menghilang dan kondisi pasien pulih pengobatan dapat dimulai lagi secara hati-hati, dimulai dengan dosis kecil. Bila efek samping dicurigai sebagai reaksi alergi atau idiosinkratik, obat harus diganti dan obat semula sama sekali tidak boleh dipakai lagi. Biasanya reaksi alergi/idiosinkratik akan lebih berat dan fatal pada kontak berikutnya terhadap obat penyebab. Bila sebelumnya digunakan berbagai jenis obat, dan belum pasti obat yang mana penyebabnya, maka pengobatan dimulai lagi secara satu-persatu.
- Upaya penanganan klinik tergantung bentuk efek samping dan kondisi penderita.Pada bentuk-bentuk efek samping tertentu diperlukan penanganan dan pengobatan yang spesifik. Misalnya untuk syok anafilaksi diperlukan pemberian adrenalin dan obat serta tindakan lain untuk mengatasi syok. Contoh lain misalnya pada keadaan alergi, diperlukan penghentian obat yang dicurigai, pemberian antihistamin atau kortikosteroid (bila diperlukan), dll. Petunjuk-petunjuk penanganan klinik untuk efek samping masing-masing obat juga dapat dibaca dalam buku Meyler's Side Effects of Drugs (editor: Dukes).
G. Tindak Lanjut Sesudah Menghadapi Kasus Efek Samping Obat
- Jika anda menghadapi suatu kasus efek samping obat dan sudah anda tangani secara medis sebagaimana mestinya, masih diperlukan langkah-langkah tindak lanjut. Dibuat laporan dokumentasi lengkap mengenai kasus efek samping yang bersangkutan dan dilaporkan ke lembaga yang berwenang, yakni ke Panitia MESO (Monitoring Efek Samping Obat) di Badan Pengawasan Obat dan Makanan. Ada formulir khusus (form kuning) yang tersedia dan dapat diperoleh.
- Jika anda bekerja di rumah sakit cobalah bahas di Panitia Farmasi dan Terapi rumah sakit. Dengan mengacu ke sumber-sumber referensi, dicari kemungkinan faktor risiko terhadap kasus efek samping tersebut. Apakah faktor risiko ini kemudian dapat dihindari? Tergantung kepada faktor risikonya. Jika salah dosis maka mungkin penentuan dosis dapat lebih di cermati.
- Langkah-langkah koreksi dalam upaya pengelolaan resiko efek samping obat mencakup hal-hal berikut,
- Membatasi indikasi pemakaian obat yang bersangkutan. Beberapa obat sering dipakai tidak pada indikasi yang benar.
- Memperluas/mempertegas kontraindikasi.
- Mempertegas cara pemakaian obat (pemberian, dosis, lama dan lain-lain).
- Mengeluarkan obat dari formularium rumah sakit atau anda tidak memakai obat yang bersangkutan jika ada alternatif yang lebih aman.
